2020 CONFERENCE BRIEF 17 • MAY 2014 SHOCKS AND MALNUTRITION Although undernutrition is trending downward globally, 165  million children in low‐income countries were stunted (that is,  had low height for age) in 2011; others suffered from  deficiencies in micronutrients. Overall, undernutrition  contributed to 3.1 million deaths in 2011.1 This burden  reflects underlying conditions of poverty, limited access to  health and sanitation, and insufficient time and information  for adequate childcare. In addition to being consequences of  these protracted obstacles, malnutrition rates are also  heightened by climatic, political, and economic shocks.   For example, drought and civil unrest (independently as  well as jointly) contributed to increased stunting in Zimbabwe,  and subsequently this stunting led to reduced schooling.2  Moreover, even a modest rain shortfall, far less dramatic than  those that generate international attention, may result in  reduced linear growth and schooling.3 Nor are these negative  outcomes confined to conflict‐ and drought‐affected  economies; the incidence of low birth weight increased with  the economic contraction in Argentina in 2001–2002, with  both contraction of gross domestic product and reduced  health expenditures per capita independently explaining this  outcome.4  ADDRESSING THE ACUTE CRISIS OF UNDERNUTRITION One of the first signs of undernutrition observed in crises is an  increased rate of wasting, defined as low weight for height  but also monitored in terms of upper‐arm circumference. A  child who is severely wasted has a compromised immune  system and a heightened risk of dying young. Fortunately,  there have been recent strides in managing acute  malnutrition by offering nutrient‐dense, lipid‐based  supplements to assist in rehabilitation.5 Often such  supplements are distributed at the community level, reducing  the cost of the response compared with rehabilitation at  clinics and lowering the risk of infections. Still, the care  needed to prevent mortality among severely wasted children  is appreciable. Responders are seeking new approaches to  preventing wasting in emergencies, often using prepared  supplements similar in composition but smaller in size than  those used for rehabilitation. These supplements are designed  to be distributed to children within packages of family food  assistance during droughts and similar emergencies. While  lipid‐based supplements have been shown to be cost‐effective  for treating acute malnutrition, there is less evidence on their  role in preventing malnutrition. In one study from Haiti  conducted during a period of economic hardship, generalized  distribution proved more effective than targeting the children  who were malnourished.6 Beyond the issues of supplement  composition and targeting, the success of an emergency  response remains largely a matter of rapidly establishing an  efficient delivery system.  RECOVERING FROM A NUTRITIONAL SHOCK: CAN INTERVENTIONS PROMOTE CATCH-UP GROWTH? Worldwide child growth patterns based on cross‐sections of  age cohorts reveal early deterioration of linear growth rates in  children less than 6 months old in low‐ and middle‐income  countries. This decline continues until 24 months, after which  undernutrition rates apparently level off.7 This evidence,  supported by prospective studies of cohorts in five countries,  prompts an emphasis on addressing undernutrition in the  period between conception and the child’s second birthday,  often referred to as the first 1,000 days. Interventions in this  period are a priority to promote optimal growth and prevent  stunting8 and may render populations more resilient to  shocks. The most effective strategies to achieve growth  recovery from stunting (as opposed to wasting) during early  childhood are not yet defined. Nonetheless, the early years in  a child’s life, when growth velocity is at its highest, provide  the best opportunity for preventing undernutrition.  Debate persists on whether a child who becomes stunted  during his or her first two years has appreciable potential to  catch up in height relative to peers later in childhood.9 For  example, studies with the Young Lives data (a longitudinal set  of cohort surveys of about 2,000 children per country born in  2001 in Ethiopia, Andhra Pradesh state in India, the  Philippines, and Vietnam) indicated that there is considerable  malleability in stunting as children age, even without any  major changes in the economic or environmental conditions in  which the child resides.10 Still, even if catch‐up growth in  height is more common than had been believed earlier, it is  not yet known what interventions are able to promote such  improvements. Some programs have facilitated catch‐up  growth, such as one in India in which school feeding  apparently reversed the impact of stunting attributable to a  severe drought.11 However, there are few similar studies from  which one can generalize or recommend best practices for  cost‐effective, low‐risk approaches to reversing stunting. The  risk comes not only from concentrating resources where the  ENHANCING RESILIENCE TO NUTRITIONAL SHOCKS HAROLD ALDERMAN AND SUSAN WALKER 2 returns are still unknown but from the possibility that obesity  may be increased if programs attempt to promote growth on  a small frame.   What consequences are expected for a survivor of a  drought or economic slowdown if she or he remains stunted?  How much catch‐up growth matters when an individual  becomes an adult depends, in part, on the economic  environment. Physical stature is still critical in activities in  which strength contributes to productivity and is also  important in reducing complications of pregnancy. However,  employment opportunities are increasingly skills intensive. In  such employment, schooling and cognitive capacity may be  more important than physical strength. This is especially true  as women enter the nonagricultural labor force.12 Thus,  regardless of whether stature can be enhanced by  interventions, if gains in schooling and intellectual ability can  be delinked from catch‐up growth in stature, the impact of a  nutritional shock can be reduced. LIMITING THE LONG-TERM CONSEQUENCES OF EARLY MALNUTRITION While cognitive and socioemotional development is subject to  many of the same risks as overall nutritional status,  interventions, particularly at critical ages, can offset many— albeit not always all—of the negative consequences of such  shocks. Interventions reaching disadvantaged children  exposed to chronic nutritional and psychosocial risks can  promote development and are an important strategy to  prevent loss in children’s potential and subsequent impact on  national development.13 Such strategies are particularly  needed in countries with chronic high levels of stunting and  may also help to reduce the additional impact of deteriorating  nutrition and increased psychosocial risks associated with  conflicts and natural disasters. Although experts promote  inclusion of early childhood activities in emergency  situations,14 there remains a need for information on effective  approaches to reducing the shorter‐term impact of shocks on  development. Limited information suggests that integrating  group‐based stimulation for mothers and infants benefits  child learning environments and maternal responsiveness.15   Figure 1 illustrates the potential for programs that improve  parent‐child interaction and learning environments to benefit  the development of children experiencing nutritional  deficiencies, either chronically or as a result of nutritional  shocks. The stylized shock is assumed to be more severe for  children in households that already have relatively high risks  of malnutrition. These children can, however, recover in part  with additional assistance. A comprehensive, long‐term study  in Jamaica found evidence for such a partial recovery. The  studied program provided food supplements as well as  psychosocial stimulation to stunted children aged 9–24  months for two years through weekly home visits by  community workers. Food supplementation had only a  modest impact on physical growth, which was no longer  apparent by 7 years of age, with some recovery from stunting  evident in all children regardless of intervention group.16 In  contrast, supplementation and stimulation, individually and  together, led to improved cognitive skills in early childhood,17  and long‐term follow‐up studies showed that stimulation  yielded sustained cognitive benefits and improvements in  educational attainment, social behavior, and income in young  adulthood.18  Figure 1 Risks and resilience in early child development   Source: Adapted from Walker et al. 2011.19   Similarly, in Bangladesh, psychosocial stimulation with or  without modest food supplements (150–300 Kcal/day) among  severely underweight children 6–24 months old upon  discharge from the hospital had an impact on mental  development and a small impact on weight for age, but there  were no synergistic effects.20 That is, any advantage of having  programs provide both nutritional supplements and  stimulation is likely to come from administrative savings in  joint service delivery and not from the interaction of the  forms of assistance. The benefit of stimulation on the  development of undernourished children is a highly consistent  finding, suggesting that including psychosocial stimulation in  programs that respond to undernutrition, whether resulting  from shocks or not, would yield improvements in children’s  development and longer‐term returns on education. Further,  integrating nutrition and stimulation interventions does not  compromise the impact of the individual program  components.21   Cost considerations may be a limiting factor in taking such  evidence from small programs to a wider scale, especially  when a climate or financial emergency puts a substantial  portion of the population at risk. The programs that are most  closely studied have shown improvements among children  who receive frequent home visits over several months.  Although such interventions likely yield attractive benefit‐to‐ cost ratios, especially over the longer term, this approach may  be more manageable in terms of capacity constraints when  the number of at‐risk children is relatively small. More  evidence is urgently needed on the effectiveness of other  delivery models that use existing infrastructure and services  where possible, such as a series of group sessions to provide  opportunities to learn and practice responsive, stimulating  care. These types of delivery mechanisms may be more  practical when a larger number of children are not reaching  their potential, especially when those numbers spike following  a drought or economic crisis.   Stimulation and childcare influence socioemotional  development as well as cognitive skills. Economists recognize  that both categories of skills are rewarded in wages and in  3 entrepreneurial activities, and both areas of development  benefited in the Jamaica study. The early childhood years are  particularly important for brain development and in laying the  foundations for cognitive and social‐emotional skills. The time  frame during which this groundwork is established is not  confined to the first 1,000 days that are the focus of many  nutrition programs, a fact that has implications for program  design. Established programs and services, such as growth  promotion, well‐baby clinic visits, and vaccination programs in  the first one to two years of life promote child health and  nutrition and provide opportunities for integrating stimulation  programs to benefit development. There remains, however, a  particular need for programs in the window after this age  through to the age for initiating preschool and beyond.   Children who attend preschool generally have better  cognitive and early academic outcomes than those who do  not attend, with greater benefits for children who are more  disadvantaged. At national levels, preschool attendance rates  are associated with reduced disparities in educational  outcomes between groups of higher and lower socioeconomic  status.22 However, preschool enrollment is less universal than  is primary enrollment and, particularly where overall rates are  low, is skewed toward the relatively well off, in part because  of a larger role for private providers in preschools than at  other levels of education.23 Therefore, there may be a greater  role for demand‐side interventions, such as conditional cash  transfers, to encourage preschool participation than for  interventions that target schooling at later ages. More  generally, responding to the impact of shocks on schooling  choices, including those mediated by health and nutritional  setbacks, is a way for social policies to work toward ensuring  that stunted children are not uneducated children as well.  Attention to early development through enhancing parental  competencies to facilitate children’s development, combined  with more equitable access to quality preschool education,  can reduce inequalities in cognitive and social skills for young  children affected by shocks and thereby limit the longer‐term  impact of such shocks.  CONCLUDING COMMENTS Nutrition interventions need to begin prenatally and continue  during the first two years of life. Child development  interventions also need to begin early, within the first two  years. But they must also be continued up to and through  school age. While the early years are the most effective time  for establishing a foundation for later education and  development, there are times that households are  overwhelmed and a child falls behind. It is clear, however,  that disadvantaged children benefit from additional  stimulation and that programs that target psychosocial  development help them to make up deficits. The earlier  interventions dominate in terms of efficiency, but when these  are insufficient or lacking, later interventions are needed for  equity.        NOTES  1 R. Black, C. G. Victora, S. P. Walker, Z. A. Bhutta, P. Christian, M. de Onis, M. Ezzati, S. Grantham‐McGregor, J. Katz, R. Martorell, R. Uauy, and the  Maternal and Child Nutrition Study Group. 2013. “Maternal and Child Undernutrition and Overweight in Low‐Income and Middle‐Income Countries.” The  Lancet 382 (9890): 427–451.  2 H. Alderman, J. Hoddinott, and W. Kinsey. 2006. “Long‐Term Consequences of Early Childhood Malnutrition.” Oxford Economic Papers 58 (3): 450–474.  3 S. Maccini and D. Yang. 2009. “Under the Weather: Health, Schooling, and Economic Consequences of Early‐Life Rainfall.” American Economic Review 99  (3): 1006–1026.  4 G. Cruces, P. Glüzmann, and L. F. López Calva. 2012. “Economic Crises, Maternal and Infant Mortality, Low Birth Weight and Enrollment Rates: Evidence  from Argentina’s Downturns.” World Development 40 (2): 303–314.  5 Z. A. Bhutta, J. K. Das, A. Rizvi, M. F. Gaffey, N. Walker, S. Horton, P. Webb, A. Lartey, R. E. Black, the Lancet Nutrition Interventions Review Group, and  the Maternal and Child Nutrition Study Group. 2013. “Evidence‐Based Interventions for Improvement of Maternal and Child Nutrition: What Can Be Done  and at What Cost?” The Lancet 382 (9890): 452–477.  6 M. T. Ruel, P. Menon, J.‐P. Habicht, C. Loechl, G. Bergeron, G. Pelto, M. Arimond, J. Maluccio, L. Michaud, and B. Hankebo. 2008. “Age‐Based Preventive  Targeting of Food Assistance and Behaviour Change Communication for Reduction of Childhood Undernutrition in Haiti: A Cluster Randomized Trial.” The  Lancet 371:588–595.  7 C. G. Victora, M. de Onis, P. C. Hallal, M. Blössner, and R. Shrimpton. 2010. “Worldwide Timing of Growth Faltering: Revisiting Implications for  Interventions.” Pediatrics 125 (3): 473–480.  8 Bhutta et al. 2013.  9 A. M. Prentice, K. A. Ward, G. R. Goldberg, L. M. Jarjou, S. E. Moore, A. J. Fulford, and A. Prentice. 2013. “Critical Windows for Nutritional Interventions  against Stunting.” The American Journal of Clinical Nutrition 97 (5): 911–918.  10 B. T. Crookston, W. Schott, S. Cueto, K. A. Dearden, P. Engle, A. Georgiadis, E. A. Lundeen, M. E. Penny, A. D. Stein, and J. R. Behrman. 2013. “Postinfancy  Growth, Schooling, and Cognitive Achievement: Young Lives.” The American Journal of Clinical Nutrition 98 (6): 1555–1563.  11 A. Singh, A. Park, and S. Dercon. 2014. “School Meals as a Safety Net: An Evaluation of the Midday Meal Scheme in India.” Economic Development and  Cultural Change 62 (2): 275–306.  12 M. Pitt, M. Rosenzweig, and M. Hassan. 2012. “Human Capital Investment and the Gender Division of Labor in a Brawn‐Based Economy.” American  Economic Review 102 (7): 3531–3560.  Harold Alderman (h.alderman@cgiar.org) is senior research fellow in the Poverty, Health, and Nutrition Division of the International Food Policy  Research Institute (IFPRI) and Susan Walker (susan.walker@uwimona.edu.jm) is professor of nutrition in the Tropical Medicine Research Institute  of the University of the West Indies, Jamaica. The brief has been prepared for the 2020 conference “Building Resilience for Food and Nutrition  Security,” May 15–17, 2014, Addis Ababa, Ethiopia.   4 13 P. L. Engle, L. C. H. Fernald, H. Alderman, J. Behrman, C. O’Gara, A. Yousafzai, M. Cabral de Mello, M. Hidrobo, N. Ulkuer, I. Ertem, S. Iltus, and the Global  Child Development Steering Group. 2011. “Strategies for Reducing Inequalities and Improving Developmental Outcomes for Young Children in Low‐Income  and Middle‐Income Countries.” The Lancet 378:1339–1353.  14 UNICEF. 2010. UNICEF Core Commitments for Children in Humanitarian Action. New York.  15 J. Morris, L. Jones, A. Berrino, M. Jordans, L. Okema, and C. Crow. 2012. “Does Combining Infant Stimulation with Emergency Feeding Improve  Psychosocial Outcomes for Displaced Mothers and Babies? A Controlled Evaluation from Northern Uganda.” American Journal of Orthopsychiatry 82:349– 357.  16 S. P. Walker, S. M. Grantham‐McGregor, J. H. Himes, C. A. Powell, and S. M. Chang. 1996. “Early Childhood Supplementation Does Not Benefit the Long‐ Term Growth of Stunted Children in Jamaica.” Journal of Nutrition 126:3017–3024.  17 S. M. Grantham‐McGregor, C. A. Powell, S. P. Walker, and H. H. Himes. 1991. “Nutritional Supplementation, Psychosocial Stimulation and Development  of Stunted Children: The Jamaican Study.” The Lancet 338:1–5.  18 S. P. Walker, S. M. Chang, M. Vera‐Hernández, and S. M. Grantham‐McGregor. 2011. “Early Childhood Stimulation Benefits Adult Competence and  Reduces Violent Behavior.” Pediatrics 127:849–857; P. Gertler, J. Heckman, P. Rodrigo, A. Zanolini, C. Vermeerch, S. Walker, S. Chang‐Lopez, and S.  Grantham‐McGregor. 2013. Labor Market Returns to Early Childhood Stimulation: A 20‐Year Follow‐Up to an Experimental Intervention in Jamaica. Policy  Research Working Paper 6529. Washington, DC: World Bank.  19 S. P. Walker, T. D. Wachs, S. Grantham‐McGregor, M. M. Black, C. A. Nelson, S. L. Huffman, H. Baker‐Henningham, S. M. Chang, J. D. Hamadani, B. Lozoff,  J. M. Meeks Gardner, C. A. Powell, A. Rahman, and L. Richter. 2011. “Inequality in Early Childhood: Risk and Protective Factors for Early Child  Development.” The Lancet 378:1325–1338.  20 B. Nahar, M. I. Hossain, J. D. Hamadani, T. Ahmed, S. N. Huda, S. M. Grantham‐McGregor, and L. A. Persson. 2012. “Effects of a Community‐Based  Approach of Food and Psychosocial Stimulation on Growth and Development of Severely Malnourished Children in Bangladesh: A Randomised Trial.”  European Journal of Clinical Nutrition 66:701–709.  21 S. M. Grantham‐McGregor, L. C. H. Fernald, R. M. C. Kagawa, and S. Walker. 2014. “Effects of Integrated Child Development and Nutrition Interventions  on Child Development and Nutritional Status.” Annals of the New York Academy of Sciences 1308:11–32.  22 Engle et al. 2011.  23 H. Alderman. 2011. No Small Matter: The Interaction of Poverty, Shocks, and Human Capital Investments in Early Childhood Development. Washington,  DC: World Bank.  IFPRI and its 2020 Vision Initiative appreciate the generous support of and active engagement with   the consortium of partners for the 2020 conference.  In partnership with the African Union Commission, IFPRI and its 2020 Vision Initiative are proud  to contribute to the 2014 Year of Agriculture and Food Security in Africa.  WWW.2020RESILIENCE.IFPRI.INFO 2033 K Street, NW, Washington, DC 20006‐1002 USA  |  T. +1.202.862.5600  |  F. +1.202.467.4439 | ifpri@cgiar.org | www.ifpri.org  This brief has been peer reviewed. Any opinions stated herein are those of the authors and are not necessarily endorsed by or representative of the  International Food Policy Research Institute or its partners. Copyright © 2014 International Food Policy Research Institute. All rights reserved. For permission  to republish, contact ifpri‐copyright@cgiar.org.